Číslo žiadosti :  ..........................

MESTO	LEOPOLDOV

M	E	S	T	S	K	Ý	Ú	R	A	D	V	L	E	O	P	O	L	D	O	V	E

D O T A Z N Í K
 k  žiadosti  o  pridelenie  nájomného  bytu v meste Leopoldov

Žiadateľ: 

Meno a priezvisko: ..............................................................  rodinný stav: .......................................... Rodné priezvisko: ................................................ telefónne číslo: .............. ......................................... Dátum narodenia: .................................................................................................................................. Adresa trvalého pobytu: ........................................................................................................................ Adresa prechodného pobytu: ................................................................................................................ Zamestnávateľ žiadateľa: ......................................................................................................................
Bytové pomery (kde bývate, u koho, vzťah k vlastníkovi domu, bytu)
........................................................................................................................................................ ........ Počet izieb Vami užívaných: .................. kto je vlastníkom bytu (domu): ........................................... ak bývate v podnájme, uveďte adresu podnájmu: .................................................................................

 Menný  zoznam všetkých  budúcich užívateľov  po pridelení  bytu:

(osoby, ktorých príjmy sa posudzujú spoločne na účely pridelenia nájomného bytu)
Meno a priezvisko:	Rodné priezvisko:	Dátum narodenia:	Príbuzenský pomer  k žiadateľovi :

1.................................................................................................................................................. ............

2. ......................................................................................................................................................... ...

3. ............................................................................................................................................................

4. ............................................................................................................................................................

5. ............................................................................................................................................................

6. ............................................................................................................................................................

7.  ...........................................................................................................................................................

8. ............................................................................................................................................................
/ ak nepostačuje, doplňte menný zoznam na osobitnom priloženom papieri! /

 Majetkové pomery žiadateľa: /odpovedajte áno - nie /

Vlastníte byt ......., Dom: ......., Právoplatné stavebné povolenie, resp. ste stavebníkom..................... .

 Iné dôvody  žiadosti  o  pridelenie bytu  (choroba, invalidita, hmotná núdza, odkázanosť na ústavnú starostlivosť, rozhodnutie súdu, iné – uveďte dôvod)....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
 písomne dokladujem: ...........................................................................................................................

 Iné údaje k  žiadosti:
Požadujem .......... izbový byt, v prípade nedostatku bytov požadovanej veľkosti žiadam o pridelenie
.......... izbového bytu. O .......... izbový byt nemám záujem!

Č e s t n é	v y h l á s e n i e

Čestne  vyhlasujem,  že  údaje  v dotazníku  som  vyplnil/a/  pravdivo  a  že  žiadateľ,  manžel(-ka), druh(družka) a osoby, ktorých príjmy sa posudzujú spoločne nie je vlastníkom ani spoluvlastníkom bytu, rodinného domu alebo iného objektu určeného na trvalé bývanie s výškou podielu presahujúcou 50 %.

Zároveň vyhlasujem/e/, že v súlade s § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov, poskytujem/e/  všetky  osobné  údaje  uvedené  v žiadosti  o pridelenie  nájomného  bytu  v meste Leopoldov,  na  účely  posudzovania  žiadateľov  o nájomný  byt  v meste  Leopoldov,  dobrovoľne a súhlasím/e/  s ich  spracovaním.  Súhlas  poskytujem/e/  pre  Mesto  Leopoldov  ,  Mestský  úrad, Hlohovská cesta 104/2, 920 41   Leopoldov na dobu 60 rokov, odo dňa podpísania  dotazníka a mám/e/ právo ho kedykoľvek odvolať.

Som  si  vedomý/á/  právnych  následkov,  ktoré  by  nastali  z dôvodu  nepravdivosti  tohto  môjho čestného vyhlásenia v zmysle zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní v znení neskorších zmien a predpisov.

.............................	.........................................	.................................	
Dátum vyplnenia	Meno a priezvisko	Podpis žiadateľa	

.............................	.........................................	..................................	
Dátum vyplnenia	Meno a priezvisko	Podpis manžela /ky/	
		/resp. druha, družky/	

 Prílohy,  ktoré  je potrebné doložiť:

a) potvrdenie zamestnávateľa o čistom mesačnom príjme žiadateľa a osôb spoločne posudzovaných so žiadateľom za predchádzajúci kalendárny rok pred podaním žiadosti,
b) u samostatne zárobkovo činnej osobe kópiu daňového priznania k dani z príjmov fyzickej osoby za predchádzajúci kalendárny rok pred podaním žiadosti,
c) iný príjem za predchádzajúci kalendárny rok pred podaním žiadosti:
- potvrdenie o invalidnom dôchodku,
- potvrdenie o starobnom dôchodku,
- potvrdenie o sirotskom dôchodku,
- potvrdenie o poberaní sociálnych dávok,
- potvrdenie o poberaní dávky v nezamestnanosti,
- potvrdenie o poberaní materského príspevku,
- potvrdenie o poberaní rodičovského príspevku,
- potvrdenie o poberaní prídavkov na detí,
- potvrdenie o poberaní výživného,
- potvrdenie o poberaní PN,
- iný,
d) iný príjem za predchádzajúci kalendárny rok pred podaním žiadosti, ktorý sa tiež zarátava do súm životného minima,
e) v prípade detí potvrdenie o návšteve školy a kópia rodného listu,
f) v prípade žiadosti o pridelenie bezbariérového bytu   doklad o diagnóze a rozsahu zdravotného
postihnutia.

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.